L'hôpital Émile Roux au Puy-en-Velay (Haute-Loire), a mis fin à un surdosage de rayonnements ionisants de son unité de radiothérapie externe qui durait depuis juin 2018.
Une erreur de modélisation. Ce surdosage a été découvert lors d’un «contrôle qualité dans le cadre de la modernisation du service de radiothérapie», selon le directeur de la stratégie du centre hospitalier Emile Roux au Puy-en-Velay. Dès lors, l'hôpital a corrigé ce disfonctionnement.
Découvert lors d'un contrôle interne
«Ce dysfonctionnement détecté le 24 juin dernier lors d’un contrôle interne a finalement été classé au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7, par l’Autorité de sûreté nucléaire, avec qui nous avons eu une réunion (vendredi) en présence de l’Agence régionale de santé», a déclaré ce samedi 30 juillet 2022 à l’AFP Cédric Ponton, directeur de la stratégie du centre hospitalier du Puy-en-Velay.
Effectif depuis le 15 juin 2018, le surdosage de rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules, pour détruire les cellules cancéreuses, a été découvert «au cours d’un contrôle qualité effectué dans le cadre de la modernisation du service de radiothérapie, qui s’achèvera l’an prochain par le renouvellement de l’accélérateur», précise Cédric Ponton.
«Cet incident est consécutif d’une erreur survenue lors de la modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, préalable aux séances de radiothérapie pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants de façon à préserver les tissus sains», indique de son côté l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un communiqué.
134 patients vont être contactés
L’ASN mentionne «un surdosage de 1 à 2 % […] qui reste généralement dans les tolérances acceptables». Elle a toutefois demandé à l’établissement de recalculer les dosimétries de tous les patients concernés afin de «s’assurer de l’absence de conséquences cliniques».
«Après vérification, le surdosage a été appliqué à 134 patients qui y ont suivi des traitements de radiothérapie externe pour des cancers dans la région crânienne ou ORL», précise à l’AFP la direction de l’hôpital qui avait dans un premier temps transmis le nombre de 146 à l’ASN. Elle ajoute qu’elle va «adresser un courrier à ces 134 patients pour les rassurer, en indiquant que le surdosage n’a pas eu d’impact sur leur santé, leur traitement et sa prise en charge».
Face à la durée du dysfonctionnement, l’établissement annonce que « la prochaine mise en place d’un Comité de retour d’expérience (Crex) devrait aboutir à un renforcement des contrôles internes ».